O que é?
O alcoolismo é o conjunto de problemas relacionados ao consumo excessivo e prolongado do álcool; é entendido como o vício de ingestão excessiva e regular de bebidas alcoólicas, e todas as conseqüências decorrentes. O alcoolismo é, portanto, um conjunto de diagnósticos. Dentro do alcoolismo existe a dependência, a abstinência, o abuso (uso excessivo, porém não continuado), intoxicação por álcool (embriaguez). Síndromes amnéstica (perdas restritas de memória), demencial, alucinatória, delirante, de humor. Distúrbios de ansiedade, sexuais, do sono e distúrbios inespecíficos. Por fim o delirium tremens, que pode ser fatal.
Assim o alcoolismo é um termo genérico que indica algum problema, mas medicamente para maior precisão, é necessário apontar qual ou quais distúrbios estão presentes, pois geralmente há mais de um.

O fenômeno da Dependência (Addiction)
O comportamento de repetição obedece a dois mecanismos básicos não patológicos: o reforço positivo e o reforço negativo. O reforço positivo refere-se ao comportamento de busca do prazer: quando algo é agradável a pessoa busca os mesmos estímulos para obter a mesma satisfação. O reforço negativo refere-se ao comportamento de evitação de dor ou desprazer. Quando algo é desagradável a pessoa procura os mesmos meios para evitar a dor ou desprazer, causados numa dada circunstância. A fixação de uma pessoa no comportamento de busca do álcool, obedece a esses dois mecanismos acima apresentados. No começo a busca é pelo prazer que a bebida proporciona. Depois de um período, quando a pessoa não alcança mais o prazer anteriormente obtido, não consegue mais parar porque sempre que isso é tentado surgem os sintomas desagradáveis da abstinência, e para evitá-los a pessoa mantém o uso do álcool. Os reforços positivo e negativo são mecanismos ou recursos normais que permitem às pessoas se adaptarem ao seu ambiente.
As medicações hoje em uso atuam sobre essas fases: a naltrexona inibe o prazer dado pelo álcool, inibindo o reforço positivo; o acamprosato diminui o mal estar causado pela abstinência, inibindo o reforço negativo. Provavelmente, dentro de pouco tempo, teremos estudos avaliando o benefício trazido pela combinação dessas duas medicações para os dependentes de álcool que não obtiveram resultados satisfatórios com cada uma isoladamente.

Tolerância e Dependência
A tolerância e a dependência ao álcool são dois eventos distintos e indissociáveis. A tolerância é a necessidade de doses maiores de álcool para a manutenção do efeito de embriaguez obtido nas primeiras doses. Se no começo uma dose de uísque era suficiente para uma leve sensação de tranqüilidade, depois de duas semanas (por exemplo) são necessárias duas doses para o mesmo efeito. Nessa situação se diz que o indivíduo está desenvolvendo tolerância ao álcool. Normalmente, à medida que se eleva a dose da bebida alcoólica para se contornar a tolerância, ela volta em doses cada vez mais altas. Aos poucos, cinco doses de uísque podem se tornar inócuas para o indivíduo que antes se embriagava com uma dose. Na prática não se observa uma total tolerância, mas de forma parcial. Um indivíduo que antes se embriagava com uma dose de uísque e passa a ter uma leve embriaguez com três doses está tolerante apesar de ter algum grau de embriaguez. O alcoólatra não pode dizer que não está tolerante ao álcool por apresentar sistematicamente um certo grau de embriaguez. O critério não é a ausência ou presença de embriaguez, mas a perda relativa do efeito da bebida. A tolerância ocorre antes da dependência. Os primeiros indícios de tolerância não significam, necessariamente, dependência, mas é o sinal claro de que a dependência não está longe. A dependência é simultânea à tolerância. A dependência será tanto mais intensa quanto mais intenso for o grau de tolerância ao álcool. Dizemos que a pessoa tornou-se dependente do álcool quando ela não tem mais forças por si própria de interromper ou diminuir o uso do álcool.
O alcoólatra de "primeira viagem" sempre tem a impressão de que pode parar quando quiser e afirma: "quando eu quiser, eu paro". Essa frase geralmente encobre o alcoolismo incipiente e resistente; resistente porque o paciente nega qualquer problema relacionado ao álcool, mesmo que os outros não acreditem, ele próprio acredita na ilusão que criou. A negação do próprio alcoolismo, quando ele não é evidente ou está começando, é uma forma de defesa da auto-imagem (aquilo que a pessoa pensa de si mesma). O alcoolismo, como qualquer diagnóstico psiquiátrico, é estigmatizante. Fazer com que uma pessoa reconheça o próprio estado de dependência alcoólica, é exigir dela uma forte quebra da auto-imagem e conseqüentemente da auto-estima. Com a auto-estima enfraquecida a pessoa já não tem a mesma disposição para viver e, portanto, lutar contra a própria doença. É uma situação paradoxal para a qual não se obteve uma solução satisfatória. Dependerá da arte de conduzir cada caso particularmente, dependerá da habilidade de cada psiquiatra.

Aspectos Gerais do Alcoolismo
A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes quanto a sua condição de alcoólatras. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso "social" e a dependência nem sempre são claros. Quando o diagnóstico é evidente e o paciente concorda em se tratar é porque já se passou muito tempo, e diversos prejuízos foram sofridos. É mais difícil de se reverter o processo. Como a maioria dos diagnósticos mentais, o alcoolismo possui um forte estigma social, e os usuários tendem a evitar esse estigma. Esta defesa natural para a preservação da auto-estima acaba trazendo atrasos na intervenção terapêutica. Para se iniciar um tratamento para o alcoolismo é necessário que o paciente preserve em níveis elevados sua auto-estima sem, contudo, negar sua condição de alcoólatra, fato muito difícil de se conseguir na prática. O profissional deve estar atento a qualquer modificação do comportamento dos pacientes no seguinte sentido: falta de diálogo com o cônjuge, freqüentes explosões temperamentais com manifestação de raiva, atitudes hostis, perda do interesse na relação conjugal. O Álcool pode ser procurado tanto para ficar sexualmente desinibido como para evitar a vida sexual. No trabalho os colegas podem notar um comportamento mais irritável do que o habitual, atrasos e mesmo faltas. Acidentes de carro passam a acontecer. Quando essas situações acontecem é sinal de que o indivíduo já perdeu o controle da bebida: pode estar travando uma luta solitária para diminuir o consumo do álcool, mas geralmente as iniciativas pessoais resultam em fracassos. As manifestações corporais costumam começar por vômitos pela manhã, dores abdominais, diarréia, gastrites, aumento do tamanho do fígado. Pequenos acidentes que provocam contusões, e outros tipos de ferimentos se tornam mais freqüentes, bem como esquecimentos mais intensos do que os lapsos que ocorrem naturalmente com qualquer um, envolvendo obrigações e deveres sociais e trabalhistas. A susceptibilidade a infecções aumenta e dependendo da predisposição de cada um, podem surgir crises convulsivas. Nos casos de dúvidas quanto ao diagnóstico, deve-se sempre avaliar incidências familiares de alcoolismo porque se sabe que a carga genética predispõe ao alcoolismo. É muito mais comum do que se imagina a coexistência de alcoolismo com outros problemas psiquiátricos prévios ou mesmo precipitante. Os transtornos de ansiedade, depressão e insônia podem levar ao alcoolismo. Tratando-se a base do problema muitas vezes se resolve o alcoolismo. Já os transtornos de personalidade tornam o tratamento mais difícil e prejudicam a obtenção de

Problemas Psiquiátricos Causados pelo Alcoolismo

Abuso de Álcool
A pessoa que abusa de álcool não é necessariamente alcoólatra, ou seja, dependente e faz uso continuado. O critério de abuso existe para caracterizar as pessoas que eventualmente, mas recorrentemente têm problemas por causa dos exagerados consumos de álcool em curtos períodos de tempo. Critérios: para se fazer esse diagnóstico é preciso que o paciente esteja tendo problemas com álcool durante pelo menos 12 meses e ter pelo menos uma das seguintes situações: a) prejuízos significativos no trabalho, escola ou família como faltas ou negligências nos cuidados com os filhos. b) exposição a situações potencialmente perigosas como dirigir ou manipular máquinas perigosas embriagado. c) problemas legais como desacato a autoridades ou superiores. d) persistência no uso de álcool apesar do apelo das pessoas próximas em que se interrompa o uso.
Dependência ao Álcool
Para se fazer o diagnóstico de dependência alcoólica é necessário que o usuário venha tendo problemas decorrentes do uso de álcool durante 12 meses seguidos e preencher pelo menos 3 dos seguintes critérios: a) apresentar tolerância ao álcool -- marcante aumento da quantidade ingerida para produção do mesmo efeito obtido no início ou marcante diminuição dos sintomas de embriaguez ou outros resultantes do consumo de álcool apesar da continua ingestão de álcool. b) sinais de abstinência -- após a interrupção do consumo de álcool a pessoa passa a apresentar os seguintes sinais: sudorese excessiva, aceleração do pulso (acima de 100), tremores nas mãos, insônia, náuseas e vômitos, agitação psicomotora, ansiedade, convulsões, alucinações táteis. A reversão desses sinais com a reintrodução do álcool comprova a abstinência. Apesar do álcool "tratar" a abstinência o tratamento de fato é feito com diazepam ou clordiazepóxido dentre outras medicações. c) o dependente de álcool geralmente bebe mais do que planejava beber d) persistente desejo de voltar a beber ou incapacidade de interromper o uso. e) emprego de muito tempo para obtenção de bebida ou recuperando-se do efeito. f) persistência na bebida apesar dos problemas e prejuízos gerados como perda do emprego e das relações familiares.
Abstinência alcoólica
A síndrome de abstinência constitui-se no conjunto de sinais e sintomas observado nas pessoas que interrompem o uso de álcool após longo e intenso uso. As formas mais leves de abstinência se apresentam com tremores, aumento da sudorese, aceleração do pulso, insônia, náuseas e vômitos, ansiedade depois de 6 a 48 horas desde a última bebida. A síndrome de abstinência leve não precisa necessariamente surgir com todos esses sintomas, na maioria das vezes, inclusive, limita-se aos tremores, insônia e irritabilidade. A síndrome de abstinência torna-se mais perigosa com o surgimento do delirium tremens. Nesse estado o paciente apresenta confusão mental, alucinações, convulsões. Geralmente começa dentro de 48 a 96 horas a partir da ultima dose de bebida. Dada a potencial gravidade dos casos é recomendável tratar preventivamente todos os pacientes dependentes de álcool para se evitar que tais síndromes surjam. Para se fazer o diagnóstico de abstinência, é necessário que o paciente tenha pelo menos diminuído o volume de ingestão alcoólica, ou seja, mesmo não interrompendo completamente é possível surgir a abstinência. Alguns pesquisadores afirmam que as abstinências tornam-se mais graves na medida em que se repetem, ou seja, um dependente que esteja passando pela quinta ou sexta abstinência estará sofrendo os sintomas mencionados com mais intensidade, até que surja um quadro convulsivo ou de delirium tremens. As primeiras abstinências são menos intensas e perigosas.

Alcoolismo e Abuso de Álcool

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

Considera-se abuso do álcool quando uma pessoa utiliza, mesmo que não constantemente, álcool em quantidade suficiente para causar problemas de saúde ou de outra espécie, como brigas e acidentes automobilístico. Mesmo sem ser dependente do álcool, uma pessoa que utiliza o álcool sem moderação pode ter complicações tão ou mais sérias que os alcoólatras.

Foto após acidente de trânsito onde um motorista bêbado atingiu um caminhão, matando a esposa e a filha (cortesia do Dr. Heitor Carvalho)

O alcoolismo é uma doença onde há dependência do uso de álcool. O alcoólatra tem grande dificuldade de parar de beber, está sujeito aos mesmos riscos do abuso de álcool mas, como não consegue abandonar a bebida, apresenta muitas vezes uma deterioração na saúde, na família, no trabalho e no círculo de amizades.

NOSSA SOCIEDADE E O ABUSO DO ÁLCOOL

O abuso do álcool e o alcoolismo estão entre os principais problemas da nossa sociedade. O álcool é uma droga como a heroína, a cocaína e o crack. Por que ? Porque vicia, altera o estado mental da pessoa que o utiliza, levando-a a atos insensatos, muitas vezes violentos. Pior, causa mais problemas à família e à sociedade. Infelizmente, faz parte da nossa cultura o seu uso.

O alcoolismo é um conceito completamente diferente. É uma doença, um vício, devendo ser tratado como tal. Acredita-se que seja causado principalmente por predisposição genética, segundo achados mais recentes, e em menor parte pelo ambiente (mas as pesquisas e opiniões divergem muito sobre essa questão), não podendo ser considerado de modo algum falha de caráter. Mesmo sendo importante a quantidade do álcool ingerido, essa é uma conseqüência. Para definir uma pessoa como alcoólatra é mais significativo analisar o impacto do álcool na sua vida e se já tentou parar e não conseguiu.

Temos dois questionários mais utilizados para identificar pessoas com abuso de álcool. O primeiro, chamado de CAGE, é mais simples e foi criado por Mayfield e colaboradores, sendo um bom método para identificar pessoas que precisam de ajuda.

Duas respostas SIM indicam abuso de álcool; apenas um SIM pode ser sinal de abuso.

O Teste de Identificação de Distúrbio de Uso do Álcool (AUDIT), criado por Piccinelli e colaboradores, é atualmente o melhor método para a identificação e estratificação do alcoolismo.

Data de elaboração: Julho 2004

Alcoolismo

Alcoolismo é a dependência do indivíduo ao álcool, considerada doença pela Organização Mundial da Saúde. O uso constante, descontrolado e progressivo de bebidas alcoólicas pode comprometer seriamente o bom funcionamento do organismo, levando a conseqüências irreversíveis.

A pessoa dependente do álcool, além de prejudicar a sua própria vida, acaba afetando a sua família, amigos e colegas de trabalho.

O álcool no organismo :

O álcool encontrado nas bebidas é o etanol, uma substância resultante da fermentação de elementos naturais. O álcool da aguardente vem da fermentação da cana-de-açúcar, e o da cerveja, da fermentação da cevada, por exemplo. Quando ingerido, o etanol é digerido no estômago e absorvido no intestino. Pela corrente sangüínea suas moléculas são levadas ao cérebro.

A longo prazo, o álcool prejudica todos os órgãos, em especial o fígado, que é responsável pela destruição das substâncias tóxicas ingeridas ou produzidas pelo corpo durante a digestão. Dessa forma, havendouma grande dosagem de álcool no sangue, o fígado sofre uma sobrecarga para metabolizá-lo. O álcool no organismo causa inflamações, que podem ser:

- gastrite, quando ocorre no estômago;

- hepatite alcoólica, no fígado;

- pancreatite, no pâncreas;

- neurite, nos nervos.

Os perigos do álcool :

apesar de ser aceito pela sociedade, o álcool oferece uma série de perigos tanto para quem o consome quanto para as pessoas que estão próximas.

Grande parte dos acidentes de trânsito, arruaças, comportamentos anti-sociais, violência doméstica, ruptura de relacionamentos, problemas no trabalho, como alterações na percepção, reação e reflexos, aumentando a chance de acidentes de trabalho, são provenientes do abuso de álcool.

Sinais do alcoolismo :

- Você já sentiu que deveria diminuir a bebida?

- As pessoas já o irritaram quando criticaram sua bebida?

- Você já se sentiu mal ou culpado a respeito de sua bebida?

- Você já tomou bebida alcóolica pela manhã para “aquecer” os nervos ou para se livrar de uma ressaca?

Apenas um “sim” sugere um possível problema. Em qualquer dos casos, é importante ir ao médico ou outro profissional da área de saúde, imediatamente, para discutir suas respostas. Eles podem ajudar a determinar se você tem ou não um problema com a bebida, e, se você tiver, poderão recomendar a melhor atitude a ser tomada.

COMO EFETUAR O EXAME PSIQUIATRICO CLINICO

Paulo Roberto Silveira

Identificação

Nome. Nacionalidade. Local de nascimento. Data de Nascimento. Sexo. Cor. Estado civil. Profissão. Religião, Grau de instrução. Endereço. Documento de identidade. Data da internação ou do exame.

História da doença atual

Quando começou? Como começou a seqüência de aparecimento de sintomas? Que idéia o paciente faz de sua doença? Como pensa em melhorar? Por que foi internado? Que acha deste fato? Colher no primeiro parágrafo as impressões do paciente e, em um segundo parágrafo, as impressões do(s) acompanhante(s). Lembrar que a verdade subjetiva do paciente é importante em Psiquiatria.

História pessoal

Gestação. Parto. Condições ao nascer. Foi amamentado? Criança precoce ou retardada? Dentição. Deambulação. Linguagem. Excreta.

—    Sintomas neuróticos na infância. Terror noturno. Sonambulismo. Onicofagia. Tardamudez (gagueira). Enurese noturna. Chupar dedos. Criança-modelo. Situação entre irmãos.

—    Doenças infantis: infecção, convulsões.

—    Jogos, brinquedos.

—    Escolaridade: começo e evolução. Aptidões especiais e dificuldades. Relações com professores e colegas.

—    Trabalho: quando começou a trabalhar? Diferentes empregos em ordem cronológica, regularidade. Por que saiu do emprego? Satisfação no trabalho. Ambições. Circunstâncias econômicas atuais.

—    Puberdade: história menstrual (menarca, regularidade, duração e quantidade dos catamênios). Dores. Alterações psíquicas. Última menstruação.

—    História sexual: primeiras informações. Masturbação (idade, freqüência e culpa). Homossexualismo. Experiências extramatrimoniais.

—    Casamento: namoro e noivado. Idade, ocupação e personalidade do cônjuge. Compatibilidade. Vida sexual. Frigidez e impotência. Medidas anticoncepcionais.

—    Filhos: número, saúde, personalidade.

—    Hábitos: álcool, fumo e outras drogas.

—    História médica: doenças. Operações. Acidentes. Doenças atuais (sintomas, datas, duração). Doenças venéreas.

—    Sintomas neurovegetativos: insônia. Taquicardia. Epigastralgias.

História familiar

Pais juntos ou separados? Época da separação. Idade. Saúde. Causa e data do falecimento. Ocupações e personalidade. Irmãos (quantidade, idade, condições maritais, personalidade, causa do falecimento, saúde). Atmosfera familiar.

Acontecimento importante durante os primeiros anos de vida. Relações dos pais entre si e destes com o paciente. História de doença mental na família.

Exame psíquico

Este se compõe de duas partes: entrevista psiquiátrica e súmula psicopatológica.

Entrevista psiquiátrica

Atenção: utilizar linguagem coloquial para descrever o que se passou durante a entrevista.

Atitude geral – Relação com o examinador. Como responde às perguntas? Quais os gestos e posturas e outras expressões motoras? Grau de atividade (lento? Hesitante? Tenso?). Mostra movimentos e atitudes com um fim evidente? Existem atitudes e movimentos que façam suspeitar de atividade delirante ou alucinatória? Resiste aos movimentos passivos? Mantém atitudes ou obedece a comando? Sono, alimentação. Hábitos de higiene.

Atividade/expressão em palavras – Fala pouco ou muito? Espontaneamente ou apenas responde? Vagarosamente ou rápido? Coerente? Em tom de discurso? Com interrupções, silêncios súbitos, mudanças de tema, palavras estranhas à sintaxe? Ritmo. É aconselhável registrar as próprias palavras do paciente, para ter exemplos de seu pensamento.

Humor – Alegre, triste, irritável, medroso, ansioso, constância de humor?

Atividade delirante – Qual a sua atitude diante das pessoas que o cercam? Mostra-se desconfiado diante delas? Acha que o observam ou o tratam de modo especial? Sente-se perseguido, influenciado por meios naturais, sobrenaturais ou científicos? Riem dele? Admiram-no? Querem matá-lo? Depreciam-no em relação à sua moral, à sua saúde? Possui algum dom especial?

Alucinações e outras desordens da sensopercepção – Auditivas. Visuais. Olfativas. Gustativas. Táteis. Viscerais. O conteúdo dee ser examinado com cuidado. Quando aparecem estas experiências? À noite? Ao amanhecer?

Fenômenos compulsivos – Pensamentos. Impulsos. Atos. São sentidos como vindos da própria mente? Reconhece sua impropriedade? Repete ações como lavar as mãos desnecessariamente?

Orientação – Registro das respostas referentes a seu próprio nome, local onde está, data e idade.

Memória – Comparar dados da anamnese subjetiva e objetiva. Verificar a capacidade de evocação. Examinar a capacidade de fixação para números, palavras e histórias.

Atenção e concentração – É disperso? Tenaz? Para testar a concentração, peça-lhe que enumere os dias da semana e os meses em ordem inversa, ou faça pequenas operações aritméticas.

Conhecimentos gerais - Nomes do presidente e dos governadores. Capitais dos grandes estados do Brasil. Distância entre Rio e São Paulo, etc.

Inteligência – Avaliar de acordo com os dados biográficos e a escolaridade. Utilizar pequenos testes especialmente para os analfabetos.

Noção do estado mórbido e julgamento – Qual a atitude em relação a seu estado? Acha que sua “doença mental ou nervosa” necessita de tratamento? Qual a atitude em relação a problemas domésticos? Financeiros? Sociais? Seu julgamento é bom? Que pensa fazer quando deixar o hospital?

Súmula psicopatológica

Atenção: utilizar terminologia exclusivamente técnica. Aparência. Atitude. Orientação (tempo, espaço pessoal). Atenção e concentração. Sensopercepção (ilusão, alucinação). Memória. Pensamento (forma, conteúdo, curso). Idéias delirantes. Afetividade. Vontade e ação. Psicomotilidade.

Exame somático – Peso. Altura. Temperatura. Pele. Pulso. Pressão arterial. Marcha. Motilidade. Tremor das pálpebras. Língua e dedos. Reflexos patelares. Pupilas (forma e dimensões). Reflexo fotomotor, acomodação. Palavra. Testes de disartria. Respiração. Ritmo cardíaco. Atenção especial para um exame neurológico sumário.

Exame da constituição

Classificação de Krestschmer (picnicos leptossomáticos, atléticos, dismórficos).

Exames médicos complementares

Laboratoriais (sorologia para lues, liquor, hemograma, glicose, uréia no sangue, etc). Eletroencefalograma (EEG). Fundo do olho. Tomografia computadorizada. Teste de supressão de dexametasona, etc.

Exames psicológicos suplementares

Testes de inteligência, personalidade, etc.

Planos do diagnóstico

O – Motivo do exame

A – História da doença atual

B – Historia pessoal

C – História familiar

D – Exame psiquiátrico

E – Exame somático

F – Exame da constituição

G – Exames médicos complementares

H – Exames psicológicos suplementares

Reunião dos dados para o diagnóstico

AS DEMENCIAS

As demências ocorrem mais frequentemente na maturidade também conhecida como velhice.  Que é a fase do ciclo vital que se inicia aos 65 anos.  A população idosa é o grupo etário de maior crescimento, pois mais pessoas vivem por um período maior.  Denominado por  Robert M. Butler de “o triunfo da sobrevivência” .  Os médicos dividem os idosos em dois grupos:  Idosos Jovens de 65 a 74 anos e idosos velhos de 75 anos em  diante.  Não podemos desconsiderar a existência de idosos sadios, que não sofrem de nenhuma doença e os idosos doentes que apresentam uma enfermidade que interfere com a função orgânica, necessitando de atenção médica, neurológica e ou psiquiátrica.

Transtornos Demências

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As Demências de um modo geral sob o ponto de vida neurológico são classificadas como corticais e subcorticais.  Uma demência cortical são as doenças demências vistas nas doenças de Alzheimer, doença Creutzfeld -  Jakob, doença de Pick.  E as demências  subcorticais estão associadas a transtornos dos movimentos, apraxia da marcha, retardo psicomotor,  apatia e mutismo acinético que podem ser confundidos com catatonia esquizofrênica.  Na prática clínica existem grande sobreposição entre os dois tipos de demência, e, maioria dos casos um diagnóstico verdadeiro só podem ser esclarecidos na autópsia.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer afeta cerca de 10% das pessoas com mais de 65 anos,  subindo para  45%  nas pessoas com mais de 85 anos  o Instituto Nacional on Aging (EUA) preconiza que por volta do ano de 2050 haverá só nos EUA cerca de 14 milhões de DA.  Esta doença atualmente nos EUA  responde por mais de 1,300 mil pessoas idosas  internadas em asilo ou casas de repouso e esta associadas com mais de 100,000 mortes a cada ano sendo uma das causas mais  comuns de demências em pacientes e idosos.

Características

A DA caracteriza-se pela perturbação da orientação, da memória, cálculos e julgamentos, e ocorrências da alteração da personalidade como: depressão e obsessão e suspiciosidade (desconfiança).  Ataques de raiva são comuns, com risco de ato violentos e agressividades.  A desorientação leva a pessoa acometida de DA a andar a esmo sem destino ou paradeiro certo podendo   muitas vezes ser encontrados em bairros  ou mesmo cidades muito afastadas totalmente desorientado sem nenhuma condição de voltar para casa.  A perda de iniciativa é comum, alterações neurológicas como perturbações do equilíbrio da marcha, acometido de afasia, apraxia e aguinosia.

Inicio da doença.

A DA tem um inicio insidioso (lento) e progressiva com evolução fatal que pode ser desencadeada por uma doença infecciosa secundária ( pneumopatia, infecção urinária, infecção gástrica e etc.).  O desenlace fatal ocorre em torno de 10 anos do inicio do diagnóstico que é feito baseado na história clinica e no exame neurológico e do estado mental.  Os estudos efetuados com a ajuda de imagens através da ressonância magnética de crânio com espectroscopia com emissão de prositrons tem  sido alentadoras e gratificantes.

Etiologia

A causa da DA  é desconhecida embora existam várias teorias estudas .  Existe uma degeneração do  sistema neurotrasmissor do cérebro e deficiências específicas da  acetil  colina, foram efetivamente constatados.  Ocorrem degeneração estrutural, neuronal , produzindo emaranhados neurofibrilares e depósitos amilóides característicos.  Metabolismo protéico anormal no SNC e um gene de proteínas  precursora amilóde, também foram demonstradas.  Teorias causais envolvendo vírus e toxina ambientais (agrotóxicos)  foram propostas.  Depósitos de alumínio nas lesões DA,  mas esta afastada a causa da doença., pelo mesmo.   Uma transmissão genética.  foi relatada em cerca de 10 a 30% dos  casos,  em pacientes com síndrome de Down  (trissomia 21)  doença esta que invariavelmente desenvolvem DA por volta dos 40 anos atualmente pesquisas no sentido de demonstrar um gene anormal possílvemente no crossoma estão 21 estão sendo feitas.

Tratamento

Existem vário tratamentos e feitos com medicamentos  de ultima geração mas de efeitos comprovadamente paliativos reduzindo a evolução da doença e não havendo até o momento cura para DA.  Os medicamentos em tela  são muito caros limitando por condições financeiras o uso dos mesmos, sendo necessário que as prefeituras adquiram da industria farmacêutica os referidos fármacos e os disponibilizem através de serviços especializados como os  setores de doenças  crônicas e degenerativas das respectivas secretaria de saúde Estaduais, Municipais  e ou Federais a população portadora de DA.  Temos a relatar que nos últimos 20 anos através da introdução da especialidade médica reconhecida pelos Conselhos Regionais de Medicinas através dos valorosos ensinamento do professor  Helion  Povoa  que é a Medicina  Ortomolecular (alinhador de elétrons), especialidade médica cuja a formação necessita de robusta formação e conhecimentos atualizados e avançados de farmacologia e bioquímica cujo objetivo clínico seria de retirar os radicais livres do espaço intracelular cerebral vai originar a regeneração dos neurônios acometidos da DA através especificamente do uso de inibidores da acetil colina.  Levando a melhoras bastantes acentuadas, retardando em muito a evolução da  DA.

Demência por Multi Infartos.

A demência por Multi Infarto é a  segunda principal causa de demência nos idosos e pode ocorrer em conjunção com a DA.  É caracterizada por uma taxa  variável de demência com deterioração progressiva ou lacunar e sinais neurológicos focais  o transtorno resulta de infartos repetidos (AVC Isquêmicos) repetidos em vários locais do cérebro e esta associado por hipertensão arterial e arritimias cardíacas.  Não existe tratamentos específicos exceto métodos que evitam  ou aliviam o aumento da pressão sanguínea e diminuam a agregação plaquetária com o uso de salicilatos.(AAS).  O inicio é mais abrupto que  a DA,  sendo um sinal importante de diferenciação diagnóstica.

Doença de Pick

A doença de Pick  é uma doença de progressão lenta, associada com lesões corticais focais, principalmente no lobo frontal com afasia, apraxia e abnóxia.  A doença dura de 2 há 10 anos com uma duração média de 5 anos. Clinicamente a doença de Pick é difícil de distinção da DA.  Na autópsia, entretanto o cérebro revela inclusões intraneurais denominados “corpos de Pick” que são diferentes dos emaranhados neurofibrilares da DA .  A doença  de Pick é mais rara que a DA, e não existe tratamento.

Doença  Cretzfeldt-Jakob

È uma doença degenerativa difusa que afeta o sistema piramidal e extra piramidal a doença de CJ começa na quarta e ou quinta década da vida e o curso habitual é de 1 ano para o desenlace fatal .  O estágio terminal caracteriza-se  por quadro de estrema demência, hipotonia generalizada e profunda perturbação na fala.  A CJ é causada por um vírus infeccioso de crescimento lento.  Alguns casos foram identificados como causado por transplante de córnea de uma pessoa afetada para outra não afetada anteriormente.

Coréia de Huntington

Hidrocefalia oculta

A hidrocefalia oculta também denominada de pressão normal nos idosos originam perturbação na marcha que se apresenta de uma forma característica o idoso deambula em utilizando pequenos passos daí ser denominada marcha Petit Pás.  O idoso deambula com uma marcha instável ou oscilante apresentando também incontinência urinária e processo demencial.  No exame imageológico  se verifica aumento dos ventrículos se evidência de aumento da pressão do liquido cefalorraquidiano,  quando   há evidência de aumento da pressão licorica o paciente vai apresentar um quadro neurológico de desequilíbrio ou sendo necessário um procedimento neurocirúrgico caracterizado pela drenagem ventrículo atrial através de uma válvula de pressão baixa ou alta conforme o caso drenando o liquo da fossa posterior para a cavidade abdominal.

Transtorno psiquiátrico

Os transtornos psiquiátricos como depressão, distúrbio bipolar esquizofrenia ansiedade levam a processos demências no idoso bem como o uso de drogas licitas(tabaco, álcool) e ou ilícitas( maconha, cocaína, heroína, crack e outras.)

ALIMENTAÇÃO, EDUCAÇÃO E SAUDE.

Paulo Roberto Silveira

• Introdução

Requisitos energéticos das crianças

Os requisitos calóricos de meninos muito ativos e em crescimento (e meninas, em menor grau) são muito altos. O requisito metabólico basal de crianças é até 25% mais alto que o de adultos, e sua incessante atividade muscular pede um gasto calórico surpreendente. Mais adiante, uma tabela ilustra o requisito energético de meninos, desde o nascimento até a idade de 15 anos, em diferentes níveis de atividade.

• Considerações gerais

Deficiência

Hoje em dia, a ingestão insuficiente de proteínas e calorias, ou o consumo de proteínas que não forneçam um suprimento adequado de todos os aminoácidos essenciais é, sem dúvida, o principal problema da má nutrição no mundo. Como a proteína desempenha um papel vital em todos os processos da vida, os sintomas de deficiência protéica no homem são variados e não necessariamente específicos e característicos. Os sintomas iniciais de deficiência protéica incluem perda de peso, lassidão, fatigabilidade fácil, diminuição da resistência a doenças, convalescença prolongada e, em crianças, um crescimento lento e atrofiado.

A privação continuada de proteínas tem conseqüências de natureza mais específica: baixos níveis sangüíneos de proteína (incluindo a hemoglobina), edema e lesão  hepática. Aparentemente, o edema não é o resultado direto da hipoproteinemia apenas (ou seja, a redução da pressão osmótica intravascular); aparentemente, a interferência hormonal com a diurese também tem um papel na etiologia. A lesão hepática é, presumivelmente, o resultado da depleção de toda proteína hepática mobilizável, de suscetibilidade aumentada a agressões tóxicas e funcionamento anormal do fígado, com acúmulo de gordura no parênquima hepático. A infiltração gordurosa pode, eventualmente, progredir até a destruição do tecido parenquimatoso, com reposição fibrosa (cirrose).

Como resultado de estudos realizados após a Segunda Guerra Mundial, foi reconhecida uma síndrome específica de má nutrição protéica, amplamente difundida entre lactentes e crianças de regiões subdesenvolvidas ou nos estratos menos privilegiados da população da África, Índia, América Central e outras partes do mundo.

Recomendações protéicas

Os padrões recomendados pelo  Food and Nutrition Board do National Research Council estipulam 56 g de proteína por dia, na dieta de homens adultos, pesando 70 kg e 46 g de proteína para mulheres pesando 58 kg.  Esta reação , de 0,8 g de proteína por quilo de peso, parece estabelecer uma margem de segurança, quando aplicada a pessoas sadias com ingestão calórica adequada, normalmente ativas e morando em clima temperado. As estimativas do aumento das recomendações de proteína durante a gravidez e lactação variam bastante. O Food and Nutrition Board recomenda 76 g diárias de proteína para mulheres grávidas, na segunda metade da gravidez, e 66 g para o período de amamentação. Outra recomendação: para crianças e adolescentes, de 23 g a 54 g de proteína diariamente, dependendo da  idade.

Os requisitos protéicos, conforme proposição da Food and Agriculture Organization (FAO), das Nações Unidas, são únicos, no sentido de serem baseados numa hipotética proteína de referência, de composição desejável em aminoácidos.

Os padrões calculados sofrem falhas idênticas, inevitáveis: 1) não levam totalmente em consideração as variações biológicas individuais e 2) não dão consideração total às diferenças no valor biológico das diversas proteínas alimentares, nem ao efeito da suplementação mútua de proteínas ingeridas simultaneamente. Em relação ao segundo aspecto, considerações práticas e necessidade econômicas eliminam o uso exclusivo de proteínas de origem animal de alta qualidade, sendo que a experiência tem demonstrado que a mistura de ambas — proteínas animal e vegetal — ou uma mistura cuidadosamente selecionada de alimentos protéicos, inteiramente de origem vegetal, darão suporte aos processos vitais sadios e vigor ao organismo.

Fontes

As proteínas da dieta humana são obtidas de fonte animal e vegetal. As proteínas de origem animal são o leite e os produtos láteos, carnes, peixes e frutos do mar, aves e ovos. As proteínas vegetais estão imediatamente disponíveis nos cereais (trigo, arroz, milho, cevada e centeio), nas leguminosas (feijões, ervilhas, grãos) e nozes. Nos países mais prósperos, a proporção de proteínas de origem animal, que são mais caras do que as proteínas vegetais, é relativamente alta. Sempre que um padrão alimentar prevalece, há segurança de que o fornecimento de proteína é adequado, tanto quantitativa quanto qualitativamente, pois a maioria das proteínas animais naturais fornece os aminoácidos essenciais em grandes quantidades. A fonte mais barata de proteínas completas é o leite em pó desnatado, sendo que seu uso deveria ser encorajado sempre que os fatores econômicos limitassem a disponibilidade de fontes convencionais de proteínas de alta qualidade.  O feijão de soja é uma fonte barata de proteína de bom valor nutritivo; contudo, as tentativas de introdução de seu uso nos países ocidentais têm entrado em conflito com arraigadas preferências gastronômicas.

Em regiões caracterizadas por um baixo padrão de vida, o fornecimento de proteína deriva, provavelmente, em sua maior parte, de vegetais, e a  ingestão protéica, mesmo se quantitativamente adequada, pode estar abaixo dos padrões em relação ao conteúdo dos aminoácidos, a não ser que as fontes sejam apropriadamente escolhidas. Se for possível, 1/3 ou mais da proteína dietética deverá provir de alimentos de origem animal.

• Conseqüências da má nutrição calórico-protéica

Efeito da má nutrição sobre o crescimento somático nos primeiros dias de vida

Apesar do volume considerável de pesquisas dedicadas aos aspectos etiológicos, patológicos e bioquímicos, e dos métodos diversos de tratamento protéico-calórico, relativamente poucos estudos bem controlados e a longo prazo têm sido dedicados aos efeitos da má nutrição nos primeiros dias de vida sobre o crescimento e desenvolvimento somáticos posteriores.  Existem cada vez mais evidências sugerindo que, em geral, a duração do estado de má nutrição tem um efeito mais permanente no crescimento do que a intensidade da má nutrição. Dessa forma, um incidente agudo de má nutrição calórico-protéica, mesmo grave, ou de marasmo, tem um efeito pequeno no crescimento e desenvolvimento físico em geral, desde que a criança seja normal e continue assim depois da fase aguda da doença.

Por outro lado, uma subnutrição protéica ou calórica permanente, no decorrer dos primeiros anos de vida, pode resultar numa atrofia da altura do indivíduo, dentro do seu potencial genético para o crescimento físico. A maioria dos estudos que acompanharam portadores de má nutrição calórico-protéica durante dez anos ou mais, indicam que, dada uma oportunidade nutricional e ambiente de vida iguais, os pacientes nos quais a má nutrição se desenvolveu mais lentamente conseguem equiparar-se ao grupo-controle (como gêmeos, por exemplo); ao final de dez anos, ou mais, não se verificavam quaisquer diferenças significativas.

Efeito da má nutrição no desenvolvimento mental

Uma série de experimentos com animais de laboratório que receberam severa restrição nutricional durante a vida fetal tem demonstrado que essa privação pode causar um retardo permanente no desenvolvimento da aprendizagem. Nos últimos anos, têm sido feitas tentativas no sentido de estabelecer se é válida a extrapolação, para o homem, dos resultados obtidos em animais.

Estudos anteriores demonstraram que crianças que haviam sido acometidas de má nutrição grave nos primeiros dias de vida tinham um desempenho inferior nos testes de inteligência e menor capacidade de aprendizagem do que crianças de sexo e idade semelhantes, porém sem antecedentes de privação nutrinacional. Foi também demonstrado que esse efeito é mais acentuado em crianças nas quais o episódio de má nutrição clínica ocorreu muito cedo — antes do sexto mês de vida. As crianças nas quais a má nutrição manifestou-se mais tarde apresentaram um déficit intelectual progressivamente maior, quanto mais tarde tivesse ocorrido a privação nutricional. A má nutrição depois do terceiro ano de vida provavelmente não tem efeito direto permanente no desenvolvimento mental, sendo que estudos sobre a inanição em adultos e experiências de campo de concentração na Segunda Guerra Mundial indicam que a depressão mental e a perda de ambição, que acompanham o estado de inanição, são totalmente eliminadas quando as pessoas são novamente alimentadas.

Por analogia aos experimentos em animais, quanto mais cedo ocorre a má nutrição, maior a probabilidade de alguma lesão permanente, devido à interferência no desenvolvimento orgânico ordenado do cérebro do indivíduo. Quando se considera o crescimento do cérebro em termos celulares, é de fato plausível que o órgão esteja sob grande risco, diante da má nutrição grave durante o desenvolvimento fetal e nos seis primeiros meses de vida extra-uterina, pois grande parte do seu crescimento físico se completa por essa época. Permanece também o fato de que um déficit permanente grave no número de células, antes do crescimento somático do cérebro ter-se completado, pode ser a base para um potencial mental diminuído, posteriormente na vida. A questão até agora não respondida é qual o grau de má nutrição que uma mulher precisa apresentar para chegar a prejudicar a nutrição fetal e o desenvolvimento do cérebro do feto.

Os estudos realizados até agora têm estabelecido que uma alta incidência de retardo no desenvolvimento psicomotor pode ser observada nas crianças mal nutridas das camadas sócio-econômicas inferiores de países os mais diversos. O grau de retardo parece estar relacionado à quantidade de proteína animal consumida e, também, ao retardo no crescimento do crânio. O que se sabe até o momento não permite a formulação de conclusões definitivas, mas sugere que a subnutrição crônica nos indivíduos muito jovens pode atuar de forma negativa sobre a maturação mental e psicomotora.

Existem argumentos muito convincentes que falam contra uma relação de causa e efeito entre a má nutrição precoce e a realização mental. Ao contrário do que ocorre com animais de laboratório, em crianças é difícil separar os efeitos da má nutrição sobre a inteligência posterior dos efeitos do ambiente social e, particularmente, do potencial genético de inteligência herdada dos pais. Nenhum dos estudos realizados até agora determinou os quocientes de inteligência dos pais e das crianças — mal nutridas e “normais” — cuja inteligência estava sendo comparada e testada. Raramente uma criança sob risco é acometida somente de má nutrição. Extrema pobreza e doenças (negligência dos pais, nos países mais desenvolvidos) são também fatores a serem considerados, que acompanham a má nutrição, sendo muitas vezes seus agentes causadores. Outros fatores determinam a capacidade de aprendizagem da criança; entre eles, podemos citar as desvantagens genéticas, a falta de estímulos externos para a aprendizagem, falta de estimulação emocional e afeto, um ambiente não motivador e baixo consciente intelectual e pouca educação por parte dos pais. Para as crianças pouco privilegiadas de países influentes e industrializados, tais fatores sobrepujam quaisquer efeitos do estado nutricional existente.

Os dados de pesquisas disponíveis dão apoio à conclusão de que a má nutrição precoce grave está associada ao prejuízo intelectual. Contudo, cuidadosos estudos controlados são necessários, a fim de se determinar se qualquer efeito pode ser atribuído unicamente à privação nutricional ou à constelação de fatores ambientais e genéticos que são, simultaneamente, impingidos à criança mal nutrida.

•Conclusão

Programa de refeição escolar

Os pontos mais importantes mencionados, em relação à alimentação, aplicam-se da mesma forma às refeições escolares. O ponto mais importante da nutrição adequada é que aqui estão envolvidos jovens e crianças, que requerem orientação na escolha dos alimentos muito mais do que os adultos e que a refeição bem planejada de uma escola fornece uma oportunidade excelente para estabelecer hábitos alimentares adequados em jovens indivíduos que estão em crescimento e cujas preferências alimentares ainda não são rígidas.

Nos EUA, o Programa Federal de Refeição Escolar foi estabelecido para estimular o fornecimento de refeições nutricionais a baixo custo para as escolas de crianças. Um sistema de reembolso de parte do custo dessas refeições, que mantêm os requisitos nutricionais, serve para induzir a altos padrões nutricionais. Neste programa, a chamada refeição do tipo A está planejada para fornecer um terço das necessidades diárias da criança. Essa refeição deve incluir, ao menos, o que se segue: 1) ¼ de litro de leite; 2) 60 g de carne, franco, peixe ou queijo (ou um ovo, ou ½ xícara de feijão cozido ou ervilhas, ou 4 colheres de sopa de manteiga de amendoim); 3) ¾ de xícara ou mais de dois vegetais ou frutas, ou ambos); 4) uma fatia de pão de centeio ou pão de trigo integral (ou biscoitos ou massas doces); 5) uma colher de chá de manteiga ou margarina enriquecida.

No dia a dia, outros componentes e alimentos são adicionados à refeição escolar, para fornecer calorias adicionais e melhorar o poder de saciedade das refeições; estas últimas considerações são particularmente importantes no caso de adolescentes, cujos requisitos totais excedem àqueles dos escolares. Embora atualmente nem todos os estudantes comam um lanche, todos eles têm a oportunidade de consegui-lo, de modo que o impacto educacional da escolha de alimentos dirigida por refeições escolares bem planejadas não é de todo desprezível.

Educação nutricional

Quando a composição da dieta de diferentes grupos da população é examinada, quase sempre se observa que a dieta torna-se mais adequada à medida em que o salário aumenta. É óbvio que as oportunidades de melhores dietas aumentam com uma disponibilidade maior de alimentos; portanto, uma vez que certo nível mínimo de subsistência tenha sido superado, a qualidade nutricional da dieta não é mais determinada apenas pelo custo, tornando-se a escolha um fator fundamental. Embora idealmente a seleção do alimento devesse ser determinada, antes de tudo, por considerações nutricionais, preferências gastronômicas e hábitos alimentares familiares adquiridos na infância, os padrões regionais e culturais, assim como poder econômico, geralmente têm a última palavra no assunto.

Como a aplicação diária do conhecimento nutricional baseia-se nos progressos científicos da área, uma proporção significativa da população não desfruta do alto nível de saúde mental e vigor físico que potencialmente se poderia obter. A educação nutricional surge como o meio mais promissor para acabar com essa diferença. Mais ainda, a educação nutricional é responsável e importante para corrigir informações erradas, assim como para fornecer dados certos. O mesmo que acontece num novo território aberto pela ciência, sucede com a descoberta de um novo campo de ouro: entre outros, aventureiros correm para ele, mas apenas alguns desses mineiros estão sabendo a verdadeira cor do ouro.

Neuróticos e charlatães interessados em rápidos benefícios são comuns no campo popular da nutrição, e os prejuízos que acarretam devem ser evitados através de uma firme e acreditada reforma educacional. O objetivo principal da educação nutricional é favorecer e estabelecer práticas de alimentação nutricional sadias. A mudança dos hábitos de alimentação dos adultos é difícil, já que os hábitos pessoais são rígidos e não se modificam à medida em que o tempo passa. A melhora dos hábitos dietéticos entre as pessoas de mediana e maior idade, provavelmente não mais influenciará a prevenção de doenças degenerativas crônicas, por causa dos danos já bem estabelecidos em muitos individuos, depois de uma vida de carências alimentares.

Uma importante motivação é comumente requerida para realizar mudanças em hábitos alimentares defeituosos; inclusive, depois o resultado é duvidoso, como se evidencia pela maioria das pessoas obesas, que não mantêm um peso normal, mesmo depois de uma redução temporária, atingida por meios heróicos. A educação em direção a hábitos desejáveis de alimentação terá, provavelmente, maior sucesso em adultos doentes, desde que esteja diretamente ligada com a recuperação e subseqüente manutenção da saúde. Há dúvidas sobre se as mudanças voluntárias nos hábitos alimentares podem ser feitas em numerosos adultos sadios, a não ser que passe a existir uma importante motivação.

Apesar de tudo, um esforço constante de médicos, sociedades médicas, dietistas de Saúde Pública, dietistas e enfermeiras, assembléias comunitárias, indústria, parentes informados e setores educacionais dos meios de comunicação de massa e entretenimento é benéfico, por trazer um aprimoramento gradual nos hábitos de alimentação popular.

A educação nutricional encontra um campo particularmente fértil entre os jovens e a maior promessa está em induzir atitudes desejáveis de alimentação, numa fase em que as características da personalidade e os hábitos não sejam muito sólidos. Dessa forma, a prática moderna da alimentação infantil em Pediatria introduz o uso de ovos, sucos cítricos, frutas, vegetais e carne, logo nos primeiros anos da infância, ajudando a criança a acostumar-se a alimentos que farão parte do seu padrão futuro de refeições. A cooperação dos pais é essencial neste sentido, mas é usualmente obtida sem muita dificuldade e mais rapidamente do que no caso inverso, quando o adulto é o objeto da doutrinação.

A educação nutricional é de particular importância nas classes. Projetos para salas de aula são meios frutíferos de ilustrar e trazer para a prática os ensinamentos abstratos dos princípios elementares da boa nutrição, especialmente nos níveis sociais mais baixos. Programas educativos em escolas tendem a levar aos lares desejos enfáticos, gritados pelas crianças, que geralmente trazem à mesa familiar alimentos que, de outra maneira, não teriam aparecido ali. A doutrinação prática, sob a forma de lanches escolares bem distribuídos, pode também ajudar a mudar os padrões alimentares em famílias de crianças que se alimentam na escola.

GASTO CALÓRICO (CALORIAS POR DIA)

Fonte: adaptado dos dados originais por G. Lusk,

Requeriments for Nutrition, JAMA 70:821 (1918)

Os adolescentes necessitam particularmente  de informações nutricionais. Por um lado, esse grupo etário sobressai pelos seus péssimos hábitos alimentares; de outro, seus requisitos nutritivos são maiores do que os da maioria dos adultos. As moças são particularmente afetadas pelo próprio crescimento, ou pela tensão psicológica de uma gravidez precoce. Ao mesmo tempo, a maioria dos adolescentes, tendo um forte interesse no desenvolvimento físico, representa um campo fértil para se plantarem as sementes da educação nutricional. Talvez o ponto chave na batalha para a longevidade futura, e em nível ótimo de saúde, seja a adolescente de hoje. É ela que, certamente, dará à luz crianças e influenciará suas práticas dietéticas desde o começo da vida; e é ela — provável planejadora da cozinha, compradora de alimentos — que determinará os padrões de alimentação e formará os hábitos de alimentação de toda a família.

Perspectivas

A ciência da nutrição progrediu desde os dias de James Lind que, há mais de 20 anos, curou o escorbuto com suco de limão, em experimentos bem controlados. Nos EUA, o nível nutricional tem aumentado bastante, como resultado de uma feliz interferência dos avanços da ciência, da tecnologia alimentar e do crescente padrão de vida. Devido a essa melhora na dieta, uma nova geração está surgindo, maior, mais sadia e mais resistente às doenças do que seus predecessores. A educação nutricional vai se transformando, gradualmente, em parte do programa geral para melhorar a saúde da comunidade, contribuindo também para a redução da má nutrição, tanto da que se mantém oculta como da que é de conhecimento público. As clássicas doenças de má nutrição que costumam prevalecer — raquitismo, pelagra, bócio, escorbuto infantil — têm desaparecido. O excesso de alimentação passou a ser uma doença nutricional em nível nacional, e a atenção da pesquisa clínica passou das doenças por deficiência nutricional para a elucidação do papel da dieta na origem das doenças degenerativas.

Os avanços nos conhecimentos de nutrição humana têm sido destacados e, se algumas perguntas ainda têm iludido os investigadores de hoje em dia, suas respostas serão encontradas por aquele que geralmente tem a palavra, o cientista do futuro. A incidência de doenças cardiovasculares, renais e diabetes ilustra a oportunidade que desafia os cientistas nutricionais em seus experimentos. Assim, como os clássicos esforços da Saúde Pública foram colocados à disposição das condições sanitárias e do controle da infecção, permitindo o avanço dos padrões de saúde de ontem, podemos esperar que a ciência da nutrição fará importantes contribuições à futura prevenção de doenças e ao progresso do bem-estar humano.

• Problemas psicológicos

Entre os problemas psicológicos que interferem na aprendizagem, distinguimos: os conflitos da criança, os conflitos da comunidade familiar e os conflitos da comunidade escolar.

Uma criança ansiosa, temerosa ou insegura não consegue manter um nível desejável de concentração na sala de aula.

Todos os problemas evolutivos de conduta da criança podem interferir em sua aprendizagem e, em muitas situações, somente após o ingresso na escola — um dos momentos críticos na vida da criança — é possível a identificação de sua patologia emocional que, até então, passara despercebida ou fora negada pela família.

De maior relevância são os conflitos familiares que, sem dúvida, perturbam o rendimento escolar da criança, seja por se tratar de uma família mal estruturada, constituída por pais ausentes ou em desarmonia, seja pela presença de pais doentes, tanto do ponto de vista orgânico como psíquico.

Entre os problemas familiares que podem interferir no rendimento escolar da criança, cabe comentar a falta de experiência, devido a uma estimulação pobre que, inclusive, já pode ter comprometido o seu desenvolvimento psicomotor. Essa situação ocorre tanto nos casos de superproteção como nos de rechaço.

Outra conduta familiar criticável é a de insistir com a alfabetização precoce, colocando na primeira série do primeiro grau uma criança imatura, tanto do ponto de vista neurológico como cronológico.

Se considerarmos a escola como uma continuação do lar, as experiências negativas com a comunidade escolar, representada principalmente pela professora, podem trazer profundas dificuldades à adaptação da criança, com sérias interferências na aprendizagem. Há que se considerar, também, os problemas psicológicos do professor, seus problemas sociais, como os que ocorrem, por exemplo, em nosso meio, em função da baixa remuneração pelo seu trabalho, além de suas eventuais dificuldades no manejo com o escolar.

Não se pode esquecer, ainda, a importância e a repercussão dos métodos pedagógicos na aprendizagem.

As escolas nem sempre têm condições materiais mínimas que possibilitem o aprendizado, sendo esta situação, com freqüência, responsável pelo baixo rendimento dos alunos.

Aqui foram abordados os problemas físicos gerais, psicológicos, e neurológicos em particular, enfatizando-se estes últimos. No entanto, para que se possa entender globalmente a criança com dificuldade escolar, é importante que uma equipe multidisciplinar, especializada em saúde escolar —  da qual devem fazer parte pediatras, neurologistas, psiquiatras, psicólogos, reeducadores, orientadores educacionais e professores especializados —  possa, trabalhando junto aos professores, aos pais e aos alunos, diminuir o alto nível de fracassos escolares.
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UMA PSICOSE ORGANICA                                             (Epilepsia Focal Parcial Complexa)

Paulo Roberto Silveira

Unitermos: psicose orgânica, doença mental.

Identificação

Paciente do sexo feminino, brasileira, natural do Rio de Janeiro, nascida em 02/07/1960, negra, solteira.

Motivo da internação

Paciente deu entrada no PSP, acompanhada de familiares e policial, apresentando distúrbio de comportamento e heteroagressividade, no dia 29/04/1994, às 20h45, com hipóteses diagnósticas de epilepsia, distúrbio de conduta e de emoções.

História da doença atual

Aos nove anos de idade, a paciente iniciou tratamento psiquiátrico no Hospital Infantil do Fundão. Aos dez anos foi internada no mesmo hospital, com história de agressividade e fugas continuadas. Aos 13 anos, com história de perda de consciência, fez tratamento em nível laboratorial no PAM-Nilópolis, PAM-Piedade e no Hospital Deolindo Couto. Aos 17 anos foi internada, em 07/04/1977, na Clínica das Amendoeiras (Jacarepaguá), com diagnóstico de quadro psicótico orgânico transitório, tendo alta em 02/06/1977. Aos 18 anos foi novamente internada na Clínica das Amendoeiras (03/02/1978), com diagnóstico de Transtorno Neurótico-Histeria, tendo alta em 02/03/1978.

Em 16/09/1992 apresentou quadro de crise convulsiva de repetição, tendo sido internada no Hospital Geral de Bonsucesso, em cujo CTI permaneceu até o dia 22/09/1992, tendo alta para a enfermaria, onde ficou até o dia 30. Recebeu alta para tratamento ambulatorial, com diagnóstico de Epilepsia de Difícil Controle.

História pessoal

Desde o nascimento até um ano de idade, residiu com a avó materna em Manhuaçu, MG. Ao voltar para o Rio de Janeiro, viveu alternadamente entre a casa da mãe e a de uma família vizinha. Aos cinco anos foi para o colégio interno, onde permaneceu por dois anos. Aos dez, após ter alta do Hospital Infantil do Fundão, foi morar novamente na casa da avó, em Minas gerais, retornando definitivamente à casa da mãe aos 13 anos.

Diz ter nascido de parto normal e que quase morreu ao nascer, “por problemas de parto”. Roía as unhas quando criança. Urinou na cama até os oito anos de idade e não se lembra de ter tido doença grave na infância.

Desde os nove anos de idade fugia de casa, perdia a memória e “saía sem rumo pela rua”.

Vida escolar – Estudou até a 8ª série e tinha dificuldades no aprendizado, situação que permanece até os dias de hoje.

Não tinha bom relacionamento com os professores ou com os colegas de turma, sempre fugindo da sala de aula.

Trabalho – Iniciou atividade laborativa aos 21 anos, como balconista. Ficou no emprego por dois anos, saindo por não possuir a boa memória requerida pela função, e também porque o namorado, com crises de ciúmes, trazia problemas para o ambiente de trabalho. Passou a receber benefício do INSS, enquanto realizava serviços eventuais de faxina e de acompanhante.

Puberdade – Não se lembra com exatidão a idade da menarca (em torno dos 12 anos), e os períodos menstruais duram sete dias, acompanhados de cólicas e dores de cabeça.

História sexual – Foi estuprada aos nove anos por um homem que, segundo diz, era marido de uma mulher que a acolheu por ocasião de uma de suas fugas. Teve relações sexuais regularmente, dos 13 aos 14 anos, com um tio, zelador de uma igreja evangélica, até que a esposa deste descobriu o fato.

Casamento – Aos 23 anos conheceu aquele que seria o pai de sua filha, nascida de parto cesáreo. Separou-se porque o marido “não fazia nada pela filha”.

Hábitos – Nega ser dependente do álcool ou do tabaco. Freqüenta a Assembléia de Deus.

História médica

A paciente nega outras doenças e a única cirurgia à qual se submeteu foi a cesareana. Informa ter leucorréia freqüente, mas faz tratamento ambulatorial com ginecologista. Diz ainda que, segundo sua mãe, na ocasião em que esteve internada no Hospital Infantil do Fundão, foi levantada a hipótese das perdas de memória serem devidas a problemas neurológicos.

Sintomas neurovegetativos - Diz ter sido sempre agitada, chorava à toa, brigava com facilidade e rasgava os livros dos colegas de escola. Às vezes não conseguia dormir.

História familiar

Terceira filha de uma prole de quatro, pais separados. O pai mora em Manhuaçu, MG, é espírita e possui um centro, de onde tira o seu sustendo. A mãe é devota da Igreja Batista e casou-se pela segunda vez. Do primeiro casamento vieram três filhos. O primeiro morreu afogado aos dez anos. O segundo faleceu com um ano de idade, de tuberculose pulmonar, contraída da própria mãe. O terceiro é a paciente, que está hoje com 34 anos de idade. Do segundo casamento nasceu um irmão, que conta hoje com 27 anos. A paciente nega doenças psiquiátricas na família.

Exame psíquico

Primeiro contato com a paciente deu-se no dia 12/04/1994, já na enfermaria de crise do HPPII.

Atitude geral – Higiene preservada, vestida com roupas da enfermaria, bom aspecto físico, alimentando-se espontaneamente, calma e cooperativa.

Expressão em palavras – Paciente fala espontânea, coerente e pausadamente: “gostaria de passar o aniversário da minha filha com ela e fora daqui”, diz. Mantém ritmo nas palavras.

Humor – Paciente ansiosa: “gostaria de sair logo daqui”.

Atividade delirante – Paciente diz ter o dom da revelação, ou seja, a capacidade de ouvir a voz de Deus informando-lhe sobre a vida das pessoas. Em outras épocas teria sido o contrário: “ouvia a voz do Demônio”, que a importunava e a fazia sentir dores horríveis, como se estivesse sendo chicoteada. Foi exorcizada por um grupo de pastores, mas ainda se sente perseguida pelo Demônio. Relata que, no entanto, à força de orações, o mal tem se afastado. Diz ainda ter premonições sobre o futuro das pessoas: teria previsto o assalto sofrido pela vizinha.

Alteração de sensopercepção – No dia 17/05/1994, a paciente informava ver duas imagens, quando olhava para a frente (diplopia medicamentosa).

Fenômenos compulsivos - Quando foi internada, em 28/04/1994, estava agitada, quebrou objetos domésticos, armou-se de uma faca e chegou a ameaçar as pessoas. Do boletim de internação consta a seguinte declaração da paciente: “Estou sentindo ódio de todo mundo, se pudesse eu agrediria a todos, inclusive à minha mãe”.

Orientação – Orientada no tempo e no espaço.

Memória – Quando fora das crises convulsivas, a memória permanece inalterada, mas diz que ao ter os ataques “não consigo me lembrar de nada que acontece comigo”.

Atenção – Paciente sem alteração da atenção e da consciência fora das crises convulsivas.

Conhecimentos gerais – Feitos testes de conhecimentos, próprios para o nível de escolaridade da paciente, verificou-se que os mesmos estão preservados.

Noção do estado mórbido – Acha que precisa se tratar, pois acredita que as perdas de memória e as brigas, devidas às crises, estejam atrapalhando seu convívio com a filha.

Súmula psicopatológica

Aparência – Higienizada, trajando vestes de enfermaria.

Atitude – Descontraída.

Pensamento – Curso, forma e conteúdo sem alterações.

Consciência - Lúcida.

Afetividade – Sem alterações

Psicomotricidade – Sem alterações.

Sensopercepção – Apresenta visão dupla (diplopia medicamentosa).

Consciência do eu – Sem alteração aparente.

Vontade – Normal

Pragmatismo –  Demonstra objetividade

Fala – Ritmo normal, sem alteração no timbre.

Memória – Sem alteração

Juízo crítico da enfermidade – Apresenta razoável conhecimento da doença.

Plano para o futuro – Consistente

Exame físico

Paciente calma, orientada no tempo e no espaço. Nos primeiros 30 minutos da entrevista estava algo sonolenta, melhorando no decorrer da entrevista (efeito medicamentoso). Mucosas discretamente hipocoradas, com hidratação normal, respirando com facilidade; bom estado de nutrição, distribuição normal dos faneros.

Pressão arterial – 120 X 80 mmHg

Temperatura axilar – 26,5º

Freqüência cardíaca - C – 92 bpm

Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas.

Aparelho pulmonar – murmúrio vesicular universalmente presente.

Abdome – sem alterações

Membros superiores – sem alterações

Membros inferiores – sem alterações

Exame neurológico

Paciente Vigil; orientada no tempo e espaço; marcha atípica; equilíbrio estático: observa-se discreta lateralização para a direita ; ausência de atrofias musculares, ausência de fasciculações musculares; tonicidade muscular presentes e simétricas; força muscular presentes e simétricas; reflexos osteotendinosos presentes e simétricos; ausência de clônus de extremidades; reflexos cutâneos plantares em flexão bilateralmente; ausência de sinal de Hoffmann bilateralmente; reflexos axiais da face normais; pares craneanos acessíveis normais; coordenação motora preservadas; sensibilidade táctil, dolorosa profunda e superficial sem alterações. O exame neurológico atual não evidencia alterações neurológicas de cunho objetivo.

Exames laboratoriais: nada digno de nota.

Evolução

Paciente apresentou quadro de alteração do comportamento, chegando à agressividade. Episódios de lucidez alternando com crises convulsivas generalizadas, sendo encaminhada ao pronto-socorro.

28/04 – Paciente deu entrada no pronto-socorro acompanhada dos familiares, ansiosa porém lúcida, parcialmente orientada e cooperativa.

29/04 – Paciente bem, sem alterações.

30/04 – Às 11h20, a paciente entrou em crise convulsiva e foi medicada com Fenobarbital 100 IM e Diazepam 10 mg IM.

Às 20h40, apresentou novo episódio de crise convulsiva, caindo do leito. Foi transferida para o pronto-sococorro.

01/05 – 15h40, paciente apresenta agitação e agressividade.

Medicação:

Clorpromazina 1 amp.IM

Prometazina 1 amp.IM

Fenobarbital 1 amp.IM

02/05 – 7h15 – encaminhada à enfermaria de crise, contida no leito e sedada. Dormiu durante todo o período.

22h00 – calma e lúcida, foi transferida para o pronto-socorro.

03/05 – 21h50 – paciente apresentou vários episódios de crise convulsiva.

Medicação:

Diazepam 1 amp.IM

soro glicosado a 5% 500 ml

Diazepam 1 amp. no soro

Furosemida 1 amp. no soro

Apresentou ainda duas crises convulsivas após a medicação.

04/05 – 7h00 – encaminhada à enfermaria de crise.

10h00 – novo episódio de crise. Retorna ao pronto-socorro.

Medicação:

Fenitoína 2,5 ml no microgotas

Diazepam 10 mg 1 amp. IM

22h35 – nova crise. Repetiu-se a medicação acima.

05/05 – 13h00 – apresentou crises convulsivas atípicas, com ausências.

06/05 – 19h10 – nova crise.

Medicação:

Fenitoína 2,5 ml no microgotas

Ringer Lactato 1000 ml

07/05 – 18h25 – episódio de agressividade – tentou quebrar a janela e sair.

Medicação:

Fenobarbital 1 amp. IM

08/05 – sem crises e lúcida.

09/05 – 10h00 – agitada e falando em excesso.

10/05 – 9h00 – vários episódios de crise convulsiva subentrante.

11/05 – 15h00 – apresentou crise convulsiva não característica de grande mal.

12/05 – retornou à enfermaria de crise, quando reassumimos o caso. Calma, lúcida e cooperativa.

Medicação:

Fenobarbital 100 ml 1+1+1

Fenitoína 1+1+1

Carbamazepina 200 mg 1+1+1

20h00 – bastante agitada, fez referência a auras epilépticas.

13/05 – paciente referiu-se a saudades da filha, manifestando muita tristeza.

14/05 – 18h45 – crise convulsiva generalizada.

Medicação:

Fenobarbital 100 mg IM

Diazepam 10 mg IM

15/05 – 02h00 – crise convulsiva com queda da própria altura.

Medicação:

Diazepam 10 mg IM

16/05 – agitada. Queixa-se de cefaléia.

Medicação:

Haloperidol 5 mg 1 amp. IM

Prometazina 1 amp. IM

Fenobarbital 1 amp. IM

17/05 – à noite apresentou agitação.

Medicação:

Fenobarbital 100 mg 1+1+1

Fenitoína 100 mg 1+1+1

Carbamazepina 200 mg 1+1+1

Durante agitação,

medicação:

Fenobarbital 200 mg IM

Diazepam 10 mg IM

18/05 – agitada, queixando-se de tonteiras e visão dupla.

19/05 – sedada e sonolenta, piora da diplopia. Apresentou episódio de crise convulsiva.

Medicação:

Diazepam 10 mg IM

21/05 – crise convulsiva acompanhada de apnéia. Transferida para o pronto-socorro.

Medicação:

Dexametazona 4 mg IM 6/6 horas

Cimetidina 200 mg Im 6/6 horas

Manitol 20% no soro

Oxigenioterapia em caso de necessidade.

23/05 – encaminhada ao Hospital Municipal Miguel Couto, de onde retornou por não ser caso cirúrgico.

24/05 – novo episódio de crise convulsiva.

25/05 – nova crise.

26/05 – 16h45 – foi submetida a RX de crânio (normal). Nova crise. Discutiu-se em sessão clínica a substituição dos anticonvulsivantes em uso pelo ácido valpróico.

27/05 – sem crises, porém agitada.

Medicação:

Acido Volpróico 250 mg 1+1+1

Fenitoína 100 mg 1+1+1

Carbamazepina 200 mg 1+1+1

Fenobarbital 100 mg 1+1+1

Flufenazina 5 mg 1+1+1

28/05 – sofreu queda da própria altura, machucando os lábios. Sem crise.

Medicação:

Repetiu-se a medicação do dia 27/05.

29/05 – sem crise.

Medicação:

a mesma.

30/05 – sem crise. Submetida a exame oftalmológico.

Medicação:

a mesma.

31/05 – sem crise. Feito tomografia computadorizada de crânio, corte axial (normal).

Medicação:

Acido Valpróico) 250 mg 2+1+1

Carbamazepina 200 mg 0+0+1

Fenobarbital 100 mg 1+1+1

Flufenazina 5 mg 0+0+1

02/06 – sem crise. Tomografia computadorizada de sela túrcica: normal.

Medicação:

Acido Valpróico 250 mg 2+2+1

Fenobarbital 100 mg 1+1+1

Flufenazina 5 mg 0+0+1

03/06 – sem crise. Sofreu queda da própria altura.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 2+2+2

Fenobarbital 100 mg 0+1+1

Flufenazina 5 mg 0+0+1

04/06 – sem crise.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 2+2+2

Fenobarbital 100 mg 0+0+1

Flufenazina 5 mg 0+0+1

05/06 – sem crise.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 2+2+2

Fenobarbital 100 mg 0+0+1

Flufenazina 5 mg 0+0+1

06/06 – sem crise.

Medicação:

a mesma.

07/06 – Sem crise.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 2+1+2

Flufenazina 5 mg 0+0+1

08, 09, 10, 11, 12 e 13/06 – sem crise.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 2+1+2

Flufenazina 5 mg 0+0+1

14/06 – sem crise.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 2+1+1

Flufenazina 5 mg 0+0+1

15/06 – apresentou crise convulsiva às 21h50.

Na crise,

medicação:

Fenobarbital 100 mg IM

Ácido Valpróico 250 mg 2+1+1

Flufenazina 5 mg 0+0+1

16/06 – sem crise.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 1+1+2

Flufenazina 5 mg 0+0+1

Diazepam 10 mg 0+0+1

17/06 – alta hospitalar para tratamento ambulatorial.

Medicação:

Ácido Valpróico 250 mg 1+1+2

Flufenazina 5 mg 0+0+1

Diazepam 10 mg 0+0+1

Diagnóstico sindrômico

Transtorno delirante orgânico.

Diagnóstico nosológico

Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas, relacionadas à localização (focais) (parciais), com crises parciais complexas.

Crises de grande mal.

Diagnóstico diferencial

Transtorno orgânico da personalidade.

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O QUE E A ESQUIZOFRENIA

Transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral  por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção e por a, afetos inapropriados ou  embotados.  Usualmente mantem-se  clara a consciência e a capacidade intelectual, embora  certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Os fenômenos psicopatológicos mais  importantes incluem o eco do pensamento, a imposição ou roubo do pensamento, a divulgação do pensamento, a percepção delirante, idéias delirantes de controle, de influência ou de passividade, vozes alucinatórias que comentam um descutem com o paciente na 3ª pessoa, transtorno do pensamento e sintomas negativos.

A evolução dos transtornos esquizofrênicos pode ser continua, episódica com ocorrências de um déficit progressivo ou estável, ou comportar um ovários episódios seguidos de uma remissão completa ou incompleta.  Não se deve fazer um diagnostico de esquizofrenia quando  o quadro clínico comporta sintomas depressivos ou maníacos no 1º plano, a menos que se possa estabelecer  sem equívoco que a ocorrência dos sintomas esquizofrênicos fossem anterior à dos transtornos afetivos.  Além disso, não se deve fazer um diagnostico de esquizofrenia quando existe uma doença cerebral manifesta, intoxicação  por droga ou abstinência de droga.  Os transtornos que se assemelham a esquizofrenia, mais que ocorrem no curso de uma epilepsia ou de outra afecção cerebral devem ser denominados de transtornos delirante orgânicos que é um transtorno caracterizado pela presença dominante no quadro clínico de idéias delirantes persistentes  ou recorrentes.  As idéias delirantes podem ser acompanhadas de alucinações.  Certas características sugestivas de esquizofrenias tais como alucinações bizarras ou transtornos do pensamento, podem estar presentes estados paranóides e alucinatórios de origem orgânica psicose de tipo esquizofrênico na epilepsia.

No alcoolismo  existem transtornos de comportamento que se assemelham a esquizofrenia.

Tipos de esquizofrenia

1º esquizofrenia simples:

Transtorno caracterizados insidiosas e progressivas de excentricidade de comportamento incapacidade de responder as exigências da sociedades, e um declínio global do desempenho os padrões negativos característicos da esquizofrenia residual (por exemplo  embotamento do afeto e a  perda da volição) se desenvolve sem serem precedidos por quaisquer  sintomas psicóticos .

2º  Esquizofrenia hebefrênica::

Forma de esquizofrenia caracterizada pela presença proeminente de uma perturbação dos afetos; as idéias delirantes e as alucinações são fugazes e fragmentarias, o  comportamento é irresponsável e imprevisível; existem frequentemente maneirismos.  O afeto é superficial e inapropriado.  O pensamento é desorganizado e o discurso incoerente.  Há uma tendência ao isolamento social.  Geralmente o prognóstico é desfavorável devido ao rápido desenvolvimento de sintomas “negativos”  particularmente um embotamento do afeto e a perda da volição.  A hebefrenia deveria normalmente ser somente diagnosticada em adolescentes  e adultos jovens.

3º  Esquizofrenia paranóide:

A esquizofrenia paranóide se caracteriza essencialmente pela presença de idéias delirantes relativamente estáveis, frequentemente de perseguição, em geral acompanhada de alucinações,particulares auditiva e de perturbação das percepção.  As perturbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatônicos, estão ausentes, ou são relativamente discretos.

4º Esquizofrenia catatônica

A esquizofrenia catatônica é denominada por distúrbio psicomotores proeminentes que podem alterar entre extremo tais como hipercinesia  e estupor, ou entre a obediência automática e o negativismo. Atitudes e posturas a que os pacientes foram compelidos a tomar podem ser mantidas ´por longos períodos. Um padrão marcante da afecção pode ser constituído por episódio de excitação violenta. O fenômeno catatônico pode estar combinado com um estado oniróide com alucinações  cênicas vívidas.

Catalepsia

Catatonia                             esquizofrênica (o)

Flexibilidade cérea

Estupor catatônico

5º Esquizofrenia  indiferenciada :

Afecções psicóticas que preenchem os critérios diagnosticas gerais para as esquizofrenias mas que  não correspondem subtipos incluídos no código CID X, para esquizofrenia  ou que exibam padrões de mais de um sintomas sem uma clara predominância de um conjunto particular de características diagnosticas.  Também denominadas de esquizofrenia atípica.

6º  Esquizofrenia residual:

Estádio crônico da evolução de uma doença esquizofrênica comum a progressão  um estado precoce para um estádio tardio, o qual se caracteriza pela presença persistente de sintomas (negativos) embora não forçosamente irreversíveis, tais como lentidão psicomotora;  hipoatividade; embotamento afetivo; passividade e falta de iniciativa; pobreza da quantidade e do conteúdo do discurso; pouca comunicação não verbal (expressão facial, contato ocular, modulação da voz e  gestos), falta de cuidados pessoais e desempenho social medíocre

Defeito esquizofrênico (Rztzustand)

Esquizofrenia indiferenciada crônica

Estado esquizofrênica residual

7º  Depressão esquizofrênica:

Episódio progressivo eventualmente prolongado que ocorrem ao fim de uma afecção esquizofrênica.  Ao menos alguns sintomas esquizofrênicos “positivos”  ou “negativos” devem ainda estar presentes mas não dominam mais o quadro clínico.  Este tipo de estado depressivo se acompanha de um maior risco de suicídio se o paciente não apresente mais nenhum sintoma  esquizofrênico, deve-se fazer um diagnostico de episódio depressivo.  Se o sintoma esquizofrênico ainda são aparentes e proeminentes, devem se mantém o diagnostico clínica apropriada da esquizofrenia.

A história típica é de uma personalidade esquizóide ou  esquizotípica.  Individuo quieto, passivo com pouco amigos na infância, fantasioso, introvertido e retraído com adolescente e adulto.  A criança freqüentemente é descrita como tendo sido especialmente obediente e jamais ter feito travessuras.  O adolescente pré -esquizofrênico pode não ter amigos íntimos e experimentar poucos encontros romântico pode evitar esporte competitivo, mas gosta de ir ao cinema e assistir televisão além de escutar música, jogos internet excluindo as atividades sociais.

Embora o inicio da doença seja frequentemente definida como a época do diagnostico ou da 1ª hospitalização os sintomas geralmente desenvolve-se lentamente, por meses ou até anos.

O individuo pode começar queixando-se de sintoma somático tais como dor de cabeça dor nas costas ou dores musculares, fraqueza ou problemas digestivos.  O diagnostico inicial pode ser de simulação ou transtorno de somatização a família e os amigos podem observar a pessoa mudou e não estar mais funcionando bem nas sua atividades profissionais, sociais e pessoais.  O paciente nesse estágio pode sentir-se ansioso ou perplexo e desenvolver um interesse  por  idéias abstratas filosofias, ocultismo ou questões religiosas com comportamento acentuadamente peculiar, afeto normal fala incomum, idéias bizarras e experiências perceptivas estranhas..

O QUE E A DEPRESSÃO

Paulo Roberto Silveira

Introdução

Muitas vezes a depressão está associada  a outras doenças, o que dificulta o diagnóstico da mesma. Muitas de tais dificuldades emanam do próprio paciente:  ele evita aceitar a doença, e a considera  freqüentemente um “castigo divino”. Em contextos culturais onde predomina o “machismo” , a depressão costuma ser considerada doença de mulher ou de “fresco”. Do lado médico, as dificuldades manifestam-se como: não identificar a  doença  como depressão, considerá-la muitas vezes como decorrente da própria condição clínica já detectada no paciente,  e, enfim, a inexistência de provas laboratoriais para a depressão.

Ao procurar o médico o paciente queixa-se de humor deprimido, perda ou ganho de peso, alteração do sono, fadiga , cansaço , perda de interesse pelas coisas, pessimismo, dificuldade de concentração,  dificuldades de concentração, pensamentos de culpa ou de morte, sentimentos de ruína, fracasso ou de menos valia. Os fatores de risco mais freqüentes e potencialmente deflagradores do problema são: história familiar, acontecimentos ruins na vida, experiências  mal-sucedidas em várias área, sexo, questões raciais, parto e  relacionamentos íntimos

A depressão  é  uma das doenças que resultam em grande prejuízo à vida profissional, pois 44% dos pacientes com a doença têm sua capacidade de trabalho comprometida, devido ao absenteísmo. É  importante salientar que 11% dos depressivos estão desempregados. Cerca de 50 % dos pacientes não respondem satisfatoriamente ao primeiro tratamento efetuado, 2/3 dos pacientes procuram tratamento médico e, destes, somente 10 %  recebem medicamentos adequados . Pacientes com resposta parcial apresentam um risco de recaída 3 vezes maior e risco de recorrência 4 vezes maior. Os fatores negativos mais freqüentes no tratamento da doença são: a) comorbidades psiquiátricas -   ansiedade, abuso de substâncias psicoativas como álcool, cocaína, maconha, benzodiazepínicos; características psicóticas do quadro depressivo; aumento de preocupações hipocondríacas e sintomas somáticos;

b) comorbidades clínicas -  tratamentos anteriores sem resultado e abandono precoce do tratamento, que muitas vezes ocorrem  devido a demora  do inicio da ação do medicamento ou erro terapêutico; efeitos colaterais múltiplos; posologia incômoda; risco de interações medicamentosas; atenção médica insuficiente — o mesmo podendo acontecer com  a atenção familiar — e angústia  por interação medicamentosa e prolongamento do tratamento.

A depressão preocupa os profissionais de saúde , principalmente aos  psiquiatras, pois, em psiquiatria,  é  umas das  doenças que podem matar! Cerca de 15% a 20 % das pessoas depressivas graves realizam condutas suicidas. Destes,   50 % conseguem atingir seu intuito. O perfil básico do depressivo suicida é: sexo masculino, acima de 45 anos, tentativas prévias, plano suicida, perdas recentes, sem religião, eventos similares na família, falta de estrutura familiar, doenças graves e dependência de substancia psicoativa.

O humor detectado pode ser normal, exaltado ou deprimido. Uma pessoa normal experimenta  uma grande variedade de humores, tem  um repertório igualmente grande de expressões afetivas, e sente-se  no  controle de seus humores e afetos. Os transtornos do humor constituem um grupo de condições clínicas caracterizadas por uma perturbação do humor, uma perda  do senso de controle e uma experiência subjetiva de grande sofrimento. Pacientes  com humor exaltado demonstram  expansividade, fugas de idéia, sono diminuído, auto-estima elevada e idéias de grandeza. Pacientes com humor deprimido demonstram perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, dificuldades de concentração, perda de apetite e pensamentos de suicídio. Essas perturbações sempre  resultam em comprometimento do funcionamento interpessoal, social e profissional.  Os pacientes que sofrem apenas de episódios  depressivos maiores têm transtornos depressivos maiores ou depressão unipolar. Os pacientes com episódios maníacos e depressivos são considerados como tendo um transtorno bipolar.

A depressão comprende algumas condições clínicas que lhe são mais freqüentemente associadas:

Histórico

A  depressão tem registros desde a Antigüidade, e descrições da mesma podem ser encontradas em muitos documentos antigos .A história do Rei Saul, no Antigo Testamento, o suicídio de Ájax, na  Ilíada de Homero . Por volta do ano  450 a.C,  Hipócrates, também conhecido como o Pai da Medicina, usou  os termos  mania e melancolia para relatar transtornos mentais, que provinham do cérebro. Em 30 A.D, Aulus Cornelius Celsus descreveu a melancolia em seu artigo De Medicina como uma depressão causada pela bile negra,  expressão utilizada por vários autores, como Aratacus (120 – 180 A.D.), Galeno (129 –199 A.D. ) e, no século VI, por Alexandre de Tralles.

No século XII, Maimonides considerou a melancolia como uma entidade  patológica distinta. Em  1686, Bonet escreveu sobre uma doença mental que denominou Melacholicus. Em 1854, Jules Falret descreveu uma patologia denominada Folie Circulaire, na qual o paciente apresentava humores alternados de depressão e mania. Neste mesmo período, Jules Baillarger descreveu a Folie à Doble Forme, em que o paciente tornava-se profundamente deprimido e permanecia em um estado  de  estupor, recuperando-se depois. Em  1882, Karl Kahlbaum usou a terminologia “Ciclotimia”, e descreveu a Mania e a Depressão como estágios da mesma doença. Em 1896, Emil Kraepelin descreveu o conceito de Psicose Maníaco-Depressiva, em  uso até os dias de hoje. Ele propunha  que a doença maníaco-depressiva constituía  um aspecto  genético de transtornos  idênticos ao que hoje denominamos transtorno bipolar, depressão maior  recorrente, ciclotimia e localizamos em alguns pacientes com distimia. Diferenciou-a também  da demência  precoce ( esquizofrenia) , pois o grupo que ele  denominava de maníaco-depressivo compartilhava  um curso periódico ou episódico, um prognóstico relativamente benigno e uma história familiar de transtornos semelhantes. A esquizofrenia , ao contrário, era marcada por um curso crônico, deteriorante e nenhuma história familiar de doença maníaco-depressiva. Kraepelin também descreveu um tipo de depressão que tinha início após a menopausa, em mulheres, e durante a meia idade, em homens. Ele a denominou Melancolia Evolutiva, o que, desde então, passou a ser considerada uma forma variante do humor.

Adolph Meyer, que  exerceu grande influência durante a primeira metade do século, via os transtornos psiquiátricos  como sendo primariamente o resultado de interações  entre o indivíduo e o ambiente. Embora ele reconhecesse um papel para a genética e outras contribuições biológicas, seus métodos e ensino  ilustravam os fatores psicossociais. Meyer  relacionava  experiências de vida importantes com o desenvolvimento e expressão da depressão.

Em 1957 , Karl  Leonhardt  ampliou o conceito unitário de Kraepelin. Propôs  que a doença maníaco depressiva fosse separada em “bipolar” ( mania e depressão) e “monopolar” (apenas depressão), já que os dois grupos pareciam diferir na história familiar da mania. A proposta foi amplamente aceita, em parte porque o tratamento para os dois grupos é diferente.

Epidemiologia

A depressão está entre os transtornos psiquiátricos mais comuns nos adultos. A prevalência é de 5%  a 6 % na depressão unipolar, sendo que na depressão  bipolar é de 1 %. Apesar de a maioria dos pacientes com depressão bipolar serem atendidos por médicos, apenas 50 % são tratados como tendo depressão maior. Alguns levantamentos importantes de incidência:

Sexo – duas vezes maior de depressão unipolar em mulheres do que em homens. Na depressão bipolar é igual entre os sexos.

Idade – Depressão unipolar pode ocorrer da infância à velhice, porém 50 % dos casos ocorrem entre os 20 e os 50 anos, sendo a idade média de ocorrência em torno dos 40 anos. A depressão bipolar começa  mais cedo, variando da infância aos 50 anos, com a idade média de ocorrência  em torno dos 30 anos.

Raça – A depressão não difere de uma raça para outra.

Estado Civil – A depressão unipolar ocorre mais freqüentemente em solteiros, divorciados e separados do que em casados. Algo parecido se dá em com depressão bipolar, com a diferença de  que esta é mais evidente em pessoas  divorciadas e solteiras.

Aspectos Sociais e Culturais-  Não existe uma correlação entre o status sócio-econômico e  Depressão Unipolar. O mesmo não se dá com o Transtorno Bipolar, pois encontramos uma incidência maior do que a média  entre os grupos sócio-econômico superiores; possívelmente pela prática de diagnósticos mais sofisticados ou apurados. O Transtorno Bipolar do Humor pode ser diagnosticado em indivíduos jovens que ainda não terminaram  o curso superior, refletindo o início precoce  da doença.

Etiologia

As causas da depressão são desconhecidas ate  o presente momento. Mas existem algumas teorias a respeito:

Fatores Biológicos: a noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia da depressão.

Outras considerações neuroquímicas:  apesar dos dados não seremconclusivos, os aminoácidos neurotransmissores ( particularmente Gaba) e  os pepitídeos neuroativos (particularmente  Vasopressina e os Opióides Endógenos) têm sido envolvidos na fisiopatologia de algumas doenças depressivas.

Alterações Neuroendócrinas:  várias doenças neuroendócrinas têm sido relatadas em pacientes com depressão (diabetes, tireóide-hipotireodismo).

Fatores Genéticos: a depressão unipolar e bipolar que ocorrem em famílias são uma concretização do fator hereditário na doença. Isto é mais intenso para a depressão bipolar  que para a depressão unipolar.

Fatores de personalidade pré-mórbida : nenhum tipo de personalidade em si mesmo foi estabelecido com sendo predisponente à depressão.  Todos os seres humanos, com qualquer padrão de personalidade, podem e tornam-se deprimidos sob circunstâncias apropriadas; porém, certos tipos de personalidade ( oral dependente, obsessivo-compulsiva, histérica) podem ter um maior risco de depressão do que os tipos de personalidade  anti-social, paranóide e outros que usam  mecanismos diversos de defesa externa, como a projeção, por exemplo. Não há nenhuma evidência de que qualquer transtorno  de personalidade esteja vinculado ao desenvolvimento posterior de transtorno bipolar. Entretanto, existe associação entre distimia e ciclotimia, e o desenvolvimento posterior  de transtorno bipolar.

Anormalidades do Sono: alterações do sono estão entre os marcadores biológicos mais fortes da depressão.

Fatores Psicológicos:

Heinz Kohut elaborou grandes avanços para psicopatologia do self e para transtorno da personalidade narcisista. Esta é uma das freqüentes considerações de diagnóstico diferencial nos pacientes maníaco depressivos. Os pacientes com transtorno  de personalidade narcisista freqüentemente apresentaram períodos transitórios de exaltação e depressão, com grandiosidade e euforia numa fase  subseqüente, tal como no transtorno  maníaco depressivo clássico.

Conclusão

Os transtornos afetivos, também conhecidos como depressões, são os distúrbios mentais sérios mais freqüentes e constituem a maior parte dos problemas da maioria dos pacientes ambulatoriais e hospitalizados,  dos quais 30 % apresentam algum tipo de transtorno depressivo.

Estes transtornos têm servido como modelo e  bases  para a grande parte da psicopatologia, psicofarmacologia e psicoterapia contemporânea.

É importante que as pessoas tenham algum conhecimento sobre a doença e como a mesma se estabelece na comunidade social ou familiar, e o que fazer para evitar suas conseqüências.  O impacto social  da depressão é tão grave que reduz a produtividade no trabalho e na saúde ocupacional. O resultado vai além, e muito, das faltas ao trabalho. O  custo da depressão para a sociedade é comparável  às mais graves e incapacitantes doenças  crônicas e as melhoras na esfera psicossocial e benefícios secundários à remissão podem ocorrer em seqüência  à melhora dos sintomas.  O impacto em patologias médicas  permite observar-se que  a depressão  interfere no resultado do tratamento de outras patologias clinicas, agrava a doença de base e diminui  a resposta ao tratamento clínico. É importante também reconhecer que ainda não sabemos quase nada sobre a depressão. Devemos estar aptos para as novas revelações que estão por vir.  Quem viver verá.

Bibliografia

Classificação de  Transtornos Mentais e de Comportamento da CID – X:  Transtornos do Humor ( afetivos); F-30.0 a F-39, 116-142

Freud S: Mourning and melancholia , em  Standard Edition  of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud { Vol 14} Londres, Hogarth Press 1917

Harold  Kaplan, Benjamin Sadock: Transtornos do Humor.  Compêndio de Psiquiatria , 16: 386-412, 1993.

John Talbott, Robert Hales, Stuart Yudofsky:  Transtornos do Humor. Tratado  de Psiquiatria, 13: 301-328, 1992.

Kraepelin E : Manic-depressive insany and paranóia. Edinburg, E and S Livingstone, 1921.

Leonhard K: Aufteilung der Endogenen Psychosen { The Classification of Endogenous  Psychoses] Berlin, Akademieverlag, 1957.

Minta J et al Treatament of depression and capacity to work . Arch Gen Psych 1992; 49: 261-268

TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO

DE ORIGEM PROFISSIONAL

Autor: Dr. Paulo Roberto Silveira

O  TRANSTORNO DE PÂNICO

INTRODUÇÃO:

Os sintomas característicos do transtorno do pânico são períodos espontâneos, episódios e intensos de ansiedade, geralmente durante menos de uma hora.

Estes ataques de pânico ocorrem comumente duas vezes por semana embora possam acorrer com freqüência maior ou menor. Os pacientes com transtorno de pânico podem desenvolver agarofobia, medo de ficar sozinho em lugares públicos, especialmente em situações das qual uma saída rápida seria difícil.

Estima-se que dois terços dos pacientes agarofobicos também tem ataques de pânico. A agarofobia é o mais incapacitante dos transtornos físicos. O termo agarofobia foi criado em 1871 para a condição na qual os pacientes parecem ter medo de irem a lugares públicos desacompanhados de amigos ou parentes. A palavra deriva de grego e significa medo da praça publica.

A simultanliadade da agarofobia e dos ataques de pânico foi associada por Sigmend Frend em 1885. O transtorno do pânico tem uma pneuvelancia entre 1,5 e 2% da população. A população entre os sexos de 2 mulheres pra 1 homem, desenvolve-se mais freqüentemente na idade adulta jovem, em torno dos 25 anos.

Pelo menos quatro dos seguintes sintomas que se desenvolvem durante pelo menos um dos ataques.

1) falta de ar (dispnéia) ou sensação de asfixia.

2) vertigem, sentimento de infragilidade ou sensação de desmaio.

3) palpitações o ritmos cardíaco acentuado (taquicardia).

4) tremor ou abalos musculares

5) sudorese (excesso de suor nas extremidades).

6) sufocamento.

7) náusea ou dor abdominal.

8) Despensomalização ou desrealização.

9) amnésia ou formigamento (parestezico)

10) onda de calor ou cala frios

11) dor precondial (ou desconforto no peito).

12) medo de morrer.

13) medo de enlouquecer ou cometer ato descontrolado (suicidio).

E não se pode estabelecer que um fator orgânico (iniciou) ou manteve o ataque, por ex: intoxicação por anfetaina, cafeína alcoolismo, ou hipertireoidismo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ORGÂNICO:

Do transtorno de pânico é extenso:

Hipertireoidismo

Hipoglicemia

Fiocromocitoma do lobo temporal

Epilepsia diferencial psiquiátrico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PSIQUIATRICO:

Simulação

Transtorno fictício

Hipocondria

Despensomalização

Fobia social e simples

Transtorno de stresse pos traumatismo.

esquizofrenia

CRITÉIOS DIAGNOSTICOS PTA TP:

A) em algum momento durante o distúrbio, um ou mais ataques de pânico(períodos definidos de modo ou desconfortos intensos ocorrem).

1)inesperadamente, ousada não imediatamente antes ou durante a exposição  a uma situação de ansiedade.

2) não ocorre por situações onde o individuo dou foco de uma lide.

B) quadro ataques, como defende com critério a correlacionar dentro de um período de quatro semanas ou um ou mais ataques seguidos por um mês de medo intenso de ter um outro ataque.

Mas tendo o transtorno do pânico quanto à agarofobia podem desenvolver-se em qualquer idade.

Ontem em minha clinica atendi uma criança  com 2 anos que normal exame imageologico (tc do crânio) normal só andava quando a mãe lhe desse a mão, ao ser deixado só fixando-se contra uma parede e começava a chorar que imediatamente cessava e ao sentir a presença física da mão ou outra pessoa. A criança ao sentir-se so chorava começava a arrancar os cabelos ate sentir a mão reconfortante da mãe.

C) durante pelo menos alguns dos ataques apresentam quadro dos sintomas anteriores subitamente, e come intensidade aumentada devido dos dês minutos do inicio do primeiro dos quatro sintomas anteriores.

A característica essencial do TOC é o sintoma de obsessões ou compulsões recorrentes, suficientemente graves para causarem acentuado sofrimento para a pessoa. As obsessões e ou compulsões consomem tempo e interferem significativamente na rotina normal da pessoa, com seu funcionamento ocupacional, atividades sociais ou relacionamentos habituais.

Uma pessoa com TOC pode ter obsessão ou uma compulsão ou ambos.

Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma idéia, uma sensação interna (intrusivo). Já uma compulsão é um comportamento consciente estandardizado e recorrente, tal como contar, verificar ou evitar.

O paciente com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e experimenta tanto a obsessão (pensamento) quanto a compulsão (comportamento) como ego distômico.

Embora o ato compulsivo possa ser realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade com obsessão nem sempre e eficaz.

Realizar o ato compulsivo pode não afetar a ansiedade, podendo ate mesmo aumenta-la.

EPIDEMIOLOGIA:

Reconhece-se atualmente, que a prevalência do transtorno obsessivo compulsivo é muito mais alta do que se pensava. Talvez devido a natureza sigilosa dos pacientes afetados tenham contribuído para subestimar a ocorrência do TOC.

A prevalência do TOC para toda vida é de aproximadamente 2,0 a 2,4%. A prevalência em um ano é de aproximadamente de 0,7%.

O TOC começa mais frequentemente na adolescência e inicio da idade adulta, podendo ocorrer na infância. Afeta homens e mulheres igualmente. A prevalência do TOC é mais alta entre pessoas divorciadas, separadas, desempregadas ou membros de baixos grupos sócios econômicos.

A prevalência entre os negros é um pouco mais baixa do que entre os brancos.

Ao se efetuar o eletro encefalograma evidencia-se uma anormalidade inespecífica nos pacientes com TOC, resultados similares encontrados nos eletro encefalogramas do sono, como latência diminuída de sono REM.

Estudos imageográficos como tomografia computadorizada de crânio, ressonância magnética de crânio com espectroscopia e emissão de prositons, cintiligrafia cerebral com spect, evidenciam alterações do volume dos ventrículos cerebrais (estão aumentados) e anomalias nos córtex pré frontais e núcleos caudados.

ETIOLOGIA:

Existem dois temas principais nos estudos das pesquisas do TOC.

A primeira: os estudos apontam para uma semelhança entre o TOC e transtorno depressivo.

A segunda: os estudos apontam que a fisiopatologia do TOC estão localizados no córtex pré frontal, os gânglios basais, e as regiões do sistema límbico.

Estudo eletro fisiológico, estudo eletroencefalograficos sugerem pontos comuns entre TOC e DEPRESSÂO.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

O TOC tem certas características:

1) uma idéia ou um impulso invade insistente e persistentemente a consciência.

2) um sentimento de medo ansioso acompanha a manifestação central e frequentemente leva a pessoa a tomar medidas contra a idéia ou impulso inicial.

3) a obsessão ou compulsão é alheia ao ego, ou seja, experimentada como estranha a experiência da pessoa de si mesma como um ser psicológico.

4) independência do quão vivia e compelativa seja a obsessão ou a compulsão a pessoa reconhece-a como absurda e irracional.

5) a pessoa que sofre de TOC sente um forte desejo de resistir a elas, porem metade dos pacientes oferecem pouca resistência à compulsão. Oitenta por cento dos pacientes reconhecem ser TOC absurda e irracional.

SINTOMAS DE TOC:

OBSESSÃO (pensamentos):

1) preocupação ou desgosto com dejetos ou secreções corporais (urina, fezes, saliva, sujeiras, germes, toxinas ambientais, etc.).

2) medo de que algo terrível possa acontecer (incêndio, morrer, doença de pessoa querida de si mesmo ou outros).

3) preocupação ou necessidade de simetria, ordem ou exatidão.

4) escrupulosidade (excessivas orações ou preocupações religiosas estranhas ao entendimento do paciente).

5) números de sorte ou azar.

6) pensamentos, imagens ou impulsos sexuais proibidos ou perversos.

7) sons, palavras ou músicas sem sentidos e impulsivos.

COMPULSÃO (ATOS):

1) lavar as mãos, tomar banho, escova os dentes ou arrumar-se de maneira excessiva e ritualizadas.

2) rituais repetitivos (entrar e sair por uma porta, sentar e levantar de uma cadeira e etc...).

3)verificar portas, fechaduras, lareira, instrumentos, freio de carro e etc...

4) tocar

5) ordenar e arrumar.

6) medidas para prevenir danos a si e a outros (ex: guardar roupas ou objetos de determinada maneira).

7) contar.

8) reunir e colecionar.

9) rituais diversos (lamber, cuspir e padrão especial de questionar).

O QUE É TOC:

ADULTOS:

Um homem que lava as mãos 100 vezes por dia, ate elas ficarem vermelhas.

Uma mulher que fecha e torna a fechar sua porta antes de ir para o trabalho todo dia por meia hora.

Um homem que guarda por 19 anos, jornais “por acaso” sem nenhum sistema de arquivamento ou busca.

Uma mulher que gasta horas colocando em ordem alfabética todos os itens do armário da cozinha, e das suas roupas organizadas por cor.

CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

Um garoto de 14 anos que se atrasa todo dia para ir á escola pois não consegue sair do chuveiro ate que tenha se ensaboado por 41 vezes.

Uma criança que checa inúmeras vezes se o interruptor da luz esta desligado, mesmo parecendo obvio que a luz esta apagada.

Uma criança que guarda fósforos usados para se proteger contra eventual incêndio em sua casa.

Uma garota de 7 anos que não consegue parar de saltar sobre a guia da calçada ate que ela tenha feito isso 99 vezes, pois ela teme que algo horrível possa acontecer com sua mãe se ela não o fizer.

Um garoto da quinta serie que não consegue deixar o vestiário da escola ate que seu tênis esteja amarrado simetricamente.

O QUE NÃO É TOC:

Uma mulher que infalivelmente leva suas mãos antes de cada refeição.

Uma mulher que verifica e torna a verificar se a porta se casa e as janelas estão fechadas todas as noites antes de ir para cama.

Uma mulher que dedica todo seu tempo livre e dinheiro para montar sua coleção de arte.

Um músico que repete uma passagem difícil várias vezes até obter a perfeição.

Um executivo que não deixa seu escritório ate que sua mesa esteja limpa e suas gavetas vazias.

CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

Uma garota de 16 anos que gasta 20 minutos lavando e cuidando de seus cabelos todos os dias antes de ir para a escola.

Uma criança que verifica e torna a verificar se as luzes estão apagadas quando ela sai do quarto, exatamente como seus pais lhe ensinaram a fazer.

Uma criança cuja parede do quarto esta coberta com flâmulas de todos os seus times de esportes favoritos.

Uma garota de 5 anos que se diverte com seus amigos enquanto solta sobre a calçada cantando a musica “pulando na pedra, terei minha mãe comigo”.

Um rapaz de 17 anos que gosta de arruar as mercadorias na prateleira da loja de trabalho.